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青岛理工大学学生及家庭情况调查表
发布人：     时间：2013-09-11
青岛理工大学学生及家庭情况调查表
（20   －20   学年）
学院：                 年级：             专业班级：              学号：            
学生本人基本情况
姓 名
 
性 别
 
出生年月
 
民 族
 
身份证号码
 
政治
面貌
 
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
 
毕业
学校
 
个人
特长
 
孤 残
□是□否
单  亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
 
邮政编码
 
联系电话
      （区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入        （元）。学生本学年已获资助情况                             
                                                                                。
家庭遭受自然灾害情况：                 。家庭遭受突发意外事件：                   。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                            。
家庭成员失业情况：                    。家庭欠债情况：                            。
其他情况：                                                                        。
签章
学生本人
 
学生家长或监护人
 
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
（非经济困难生不需办理此项）
经办人签字：
 
单位名称：
（加盖公章）
         年   月   日
民政部门信息
详细通讯地址
 
邮政编码
 
联系电话
      （区号）－
 注：如需详细说明，可另行附纸，本表学院存档。
最后更新时间：2013-09-11

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